Оценка риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы

Состав: 30_mc Триглицериды (Triglycerides) 31_mc Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total) 32_mc Холестерин-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol) 218_mc Холестерин-ЛПОНП (Холестерин липопротеинов очень низкой плотности, ЛПОНП, VLDL Cholesterol) 33_mc Холестерин-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП, Cholesterol LDL) 219_mc Аполипопротеин А1 (Апопротеин А1, апо А1) (Apolipoprotein A1, Apo A1) 220_mc Аполипопротеин B (Апопротеин B, апо В) (Apolipoprotein B, Apo B) 1071_mc Липопротеин (a), ЛП (а) (Lipoprotein (a), Lp (a)) NHDL_mc Холестерин не-ЛПВП Важным элементом профилактики заболеваний сердца и сосудов и их осложнений является стратификация сердечно-сосудистого риска (CCР). Программы диспансеризации взрослого населения позволяют выявить лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и своевременно применить адекватные профилактические меры. Это дает возможность снизить вероятность фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в будущем и увеличить продолжительность жизни. Профилактические программы направлены на: 1) оценку отдельных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, суммарного риска с целью его снижения до низкого уровня за счет всех доступных для модификации факторов; 2) раннюю диагностику сердечно-сосудистых заболеваний; 3) использование доказанных эффективных методов лечения и продвижение здорового образа жизни. Стратегия первичной профилактики фокусируется на максимально раннем выявлении среди условно здоровых обследуемых лиц с высоким суммарным риском и проведения у них активной профилактики (в том числе медикаментозной). Стратегия вторичной профилактики включает комплекс мер по предупреждению осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертельных случаев среди лиц, уже имеющих эти заболевания (и заведомо относимых в группу высокого риска). Одной из наиболее распространенных и рекомендуемой системой оценки общего риска является шкала SCORE, которая оценивает десятилетний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений с учетом возраста, пола, уровня общего холестерина и систолического артериального давления. Ее не следует использовать у пациентов, которые автоматически относятся к категории высокого и очень высокого риска. При принятии клинических решений и выборе терапии учитывают категорию риска пациента. Это позволяет избежать как недостаточного, так и избыточного использования лечебных вмешательств. Возможен гибкий подход при модификации факторов риска – если невозможно устранить или снизить уровень одного из них, следует добиться максимально возможного снижения риска за счет других факторов. Оценка рисков отличается для стран с низкой и высокой сердечно-сосудистой смертности (к последним пока относится и РФ), соответствующий вариант шкалы SCORE для РФ (см. рис. 1). Определение сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы SCORE рекомендуется проводить у взрослых старше 40 лет, за исключением тех, кто автоматически относится к категории высокого и очень высокого риска, включая больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (старше 40 лет), хронической болезнью почек и очень высокими уровнями отдельных факторов риска. Значение риска менее 1% считается низким, в пределах ≥ 1 до 5% – умеренным, в пределах ≥ 5 до 10% – высоким, ≥10 % – очень высоким. Однако, на основании некоторых дополнительных данных, врач может отнести пациента к другой категории риска (наличие или отсутствие ожирения, семейная предрасположенность, соотношение холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, результаты инструментальных исследований). В последующем контроле эффективности медикаментозных и немедикаментозных мер коррекции липидных факторов в качестве первичной цели используется показатель холестерина ЛПНП, вторичной – холестерина не-ЛПВП. Холестерин не-ЛПВП в новых алгоритмах оценки сердечно-сосудистых рисков SCORE2 SCORE2-OP (2021 ESC Guidelines) используется в числе вводных параметров вместо общего холестерина. Для пациентов с гипертриглицеридемией и при низком содержании холестерина ЛПНП дополнительную ценность имеет определение АпоВ. АпоВ помогает в дополнительной оценке кардиорисков в тех случаях, когда достигнуты целевые значения концентрации холестерина ЛПНП, но остаются дополнительные риски, связанные с избытком атерогенных липопротеиновых частиц меньшего размера. Для оценки антиатерогенной активности крови и определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний также важно определение аполипопротеина А1 (апоА1) – белка, входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Как и при интерпретации результатов ХС ЛПВП, низкое значение апоА1 указывает на высокий кардиориск. Тест также используется в диагностике болезни Танжера (гипо-альфа-липопротеинемия, семейная недостаточность ЛПВП) – очень редкого наследственного нарушения, сопровождаемого резким снижением уровня ЛПВП (до 1-4%) и отсутствием апо-А1 в плазме. При обследовании пациентов с выраженной семейной предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям в комплексе тестов, направленных на оценку факторов кардиориска, целесообразно применять исследование липопротеина (а) (ЛП(а)), который относится к категории атерогенных липопротеинов. Увеличение его концентрации ассоциировано с повышенным риском поражения коронарных сосудов, инфаркта миокарда, инсульта. Уровень ЛП(а) в крови определяется преимущественно генетически, поэтому он считается важным фактором раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку при оценке содержания холестерина-ЛПНП (как расчетным, так и прямым методом) в полученное значение попадает также и холестерин Lp(a), коррекция полученного результата ЛПНП с учетом концентрации Lp(а) и ориентировочного содержания в нем холестерина позволяет более точно оценивать уровень холестерина ЛПНП. Это важно для пациентов с повышенным уровнем Lp(a) в контроле терапии, поскольку ЛПНП и Lp(a) по-разному реагируют на терапию липидснижающими препаратами (статинами). Более подробно с лабораторной оценкой параметров липидного обмена можно ознакомиться здесь. Оценка рисков по шкале SCORE имеет свои ограничения. С одной стороны, даже при коррекции входящих в нее и доступных для модификации факторов риска до рекомендуемого уровня – у части пациентов, тем не менее, отмечаются неблагоприятные сердечно-сосудистые инциденты, что свидетельствует о наличии остаточного (резидуального) риска и целесообразности поиска дополнительных информативных параметров для выделения лиц, требующих более агрессивной терапии. С другой стороны, в условиях мультиэтнической популяции статистические расчеты, основанные на наблюдениях за определенными референсными группами, могут ложно завышать индивидуальные риски.